様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日
大牟田市介護用品給付事業利用申請書
大牟田市長　　殿
利    用

希 望 者	住  　所		校　　区		

	
	フリガナ		Ｍ・Ｔ・Ｓ　　   
　　　　　年    月    日生　（　　　　　　歳）		
	氏  　名				
	電話番号	(  　　   )  　    -	性  　別	男 　・ 　女		
介護保険	被保険者番号			
	要介護（　　）・要支援（　　）・申請中（申請日　　　年　　月　　日）・認定なし		
	認定期間：　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日		
緊急時の
連 絡 先	氏名              　　　        (続柄)	電話(  　   )      -		
	住所		
主な介護者	氏　　　名	住　　　所	電話番号		
					
希望種類
(いずれかの番号に○を付ける)	１　テープタイプ（　Ｓ　・　Ｍ　・　Ｌ　）３０枚＋尿パッド９０枚　
２　テープタイプ（　Ｓ　・　Ｍ　・　Ｌ　）３０枚＋フラット３０枚
３　テープタイプのみ（　Ｓ５０枚　・　Ｍ５０枚　・　Ｌ４５枚　）
４　フラットのみ １２０枚
５　フラット６０枚＋尿パッド ９０枚
６　尿パッドのみ ２１０枚
７　はくパンツのみ（　Ｓ４４枚　・　Ｍ４０枚　・　Ｌ３６枚　・　ＸＬ３２枚　）
８　はくパンツ（　Ｓ２２枚　・　Ｍ２０枚　・　Ｌ１８枚　・　ＸＬ１６枚 ）＋尿パッド９０枚
９　昼・長時間尿パッド９０枚
１０　夜・長時間尿パッド５４枚
１１　長時間用はくパンツ（　Ｍ３２枚　・　Ｌ２８枚　）
１２　テープタイプ（　Ｓ　・　Ｍ　・　Ｌ　）３０枚＋昼用長時間尿パッド３０枚
１３　テープタイプ（　Ｓ　・　Ｍ　・　Ｌ　）３０枚＋夜用長時間尿パッド１８枚
１４　テープタイプＸＬ２０枚＋尿パッド９０枚		
配達先	□利用希望者住所と同じ　　　□その他（※以下に配達先を記載）
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用希望者との関係　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　（　　　）　　　　　　		
１　この申請に関して、利用希望者の要介護認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書等を閲覧すること。
２　利用希望者及び同一世帯に属する者の地方税法(昭和25年法律第226号)に基づく課税台帳等について閲覧すること。
３　必要に応じ、大牟田市、大牟田市地域包括支援センター、大牟田市介護予防・相談センター、居宅介護支援事業所、サービス事業所、医療機関等の関係機関に対し、この申請書及び、申請に必要な書類に関する個人情報を提供すること。
４　必要に応じ、家屋内へ立ち入ること。
５　必要に応じ、民生委員・児童委員へ利用に関する情報を提供すること。
６　利用希望者の事業参加結果を、地域福祉の発展のための調査・研究に活用すること。
上記について承諾し、事業の利用を申請します。　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

利用希望者               　　           　　  　    　

代筆者（自署）     　　                       　　　　　　 （ 続柄　　　　　  　） 		
提出代行者	名称及び氏名	該当に○(地域包括支援センター・介護予防・相談センター・居宅介護支援事業所・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護・特定施設入居者生活介護・その他　)
印
		
	住　所	
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号